近日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)《基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)程》），為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)送來(lái)重磅利好。這項(xiàng)被稱為2025年醫(yī)保“頭等大事”的改革，通過(guò)壓縮結(jié)算時(shí)間、優(yōu)化資金撥付，直擊藥店“回款慢、墊資壓力大”的痛點(diǎn)，有望重塑藥品零售行業(yè)的經(jīng)營(yíng)生態(tài)。

一、新政核心：結(jié)算時(shí)限大提速，資金到賬更高效

《規(guī)程》的核心目標(biāo)是讓醫(yī)保基金支付“快起來(lái)”，具體亮點(diǎn)如下：

1、即時(shí)結(jié)算覆蓋范圍全面擴(kuò)容

參保人在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用全部納入即時(shí)結(jié)算范疇，涵蓋職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；各地還可按“先省內(nèi)后省外”原則，逐步將異地就醫(yī)費(fèi)用納入即時(shí)結(jié)算，解決跨省就醫(yī)結(jié)算難題。

2、結(jié)算周期“砍半”，最快1個(gè)工作日到賬

傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算周期長(zhǎng)、回款慢，部分藥店曾面臨3個(gè)月未收到款項(xiàng)的困境。而新政明確：

 - 月結(jié)算時(shí)限不得超過(guò)20個(gè)工作日，較以往大幅縮短；

 - 試點(diǎn)地區(qū)創(chuàng)新推出“T+1”（次日到賬）、“1-7個(gè)工作日撥付”等模式，部分地區(qū)甚至實(shí)現(xiàn)“日撥付、月結(jié)算”，資金周轉(zhuǎn)效率顯著提升。

3、預(yù)撥機(jī)制緩解墊資壓力

《規(guī)程》允許各地按月預(yù)撥一定比例的醫(yī)保基金，同步進(jìn)行審核扣款。醫(yī)保信息平臺(tái)生成撥付憑證后，銀行需按指令及時(shí)轉(zhuǎn)賬，全程透明可追溯。這相當(dāng)于給藥店“提前輸血”，有效緩解因墊付醫(yī)保費(fèi)用導(dǎo)致的現(xiàn)金流緊張。

二、全國(guó)推進(jìn)加速度：80%統(tǒng)籌區(qū)2025年實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

作為醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”的頭號(hào)任務(wù)，即時(shí)結(jié)算改革已在全國(guó)掀起落地?zé)岢保?/p>

 - 時(shí)間節(jié)點(diǎn)：2025年底前，全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算；2026年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

 - 試點(diǎn)進(jìn)展：截至2025年5月，已有300個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)改革（占全國(guó)77%），覆蓋36.18萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

 - 地方特色：

河北全省15個(gè)統(tǒng)籌區(qū)均納入試點(diǎn)，結(jié)算周期壓縮至“T+1”；

安徽作為首個(gè)省級(jí)全域啟動(dòng)的省份，已為569家機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金4.72億元；

青海推行“日撥付、月結(jié)算、年清算”模式，2025年底實(shí)現(xiàn)全域覆蓋。

三、藥店迎三大實(shí)質(zhì)性利好，經(jīng)營(yíng)活力再升級(jí)

對(duì)零售藥店而言，即時(shí)結(jié)算新政不僅是流程優(yōu)化，更是生存與發(fā)展的“強(qiáng)心劑”：

1、現(xiàn)金流“活過(guò)來(lái)”：回款周期大幅縮短

以往藥店需長(zhǎng)期墊付醫(yī)保費(fèi)用，資金鏈承壓嚴(yán)重。新政實(shí)施后，醫(yī)保款項(xiàng)最快1個(gè)工作日到賬，藥店可將回籠資金用于藥品采購(gòu)、門(mén)店升級(jí)、人員培訓(xùn)等，經(jīng)營(yíng)靈活性顯著提升。

2、財(cái)務(wù)成本“降下去”：減少資金占用損失

資金周轉(zhuǎn)加速意味著藥店因“錢被占用”產(chǎn)生的利息支出、融資成本等大幅降低。以月均醫(yī)保結(jié)算額100萬(wàn)元的藥店為例，按傳統(tǒng)3個(gè)月回款周期計(jì)算，新政每年可減少數(shù)萬(wàn)元財(cái)務(wù)成本。

3、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力“提上來(lái)”：議價(jià)與獲客雙優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)金流穩(wěn)定后，藥店在與供應(yīng)商談判時(shí)可爭(zhēng)取更優(yōu)惠的采購(gòu)價(jià)和付款條件；同時(shí)，高效的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)能提升參保人購(gòu)藥體驗(yàn)，吸引更多客流，間接擴(kuò)大市場(chǎng)份額。

四、藥店要“接住”利好，這些門(mén)檻必須跨過(guò)去

新政在釋放紅利的同時(shí)，也對(duì)藥店提出了更高要求，并非所有機(jī)構(gòu)都能納入即時(shí)結(jié)算范圍：

1、準(zhǔn)入條件有硬杠杠

以蘇州為例，需滿足：

 - 上年度醫(yī)保基金使用綜合績(jī)效評(píng)價(jià)≥80分；

 - 信息系統(tǒng)完善，藥品耗材追溯碼“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；

 - 近兩年無(wú)重大違規(guī)，嚴(yán)格遵守基金監(jiān)管規(guī)定。

2、內(nèi)部管理需升級(jí)

 - 合規(guī)經(jīng)營(yíng)：杜絕欺詐騙保、違規(guī)售藥等行為，確保醫(yī)保基金使用規(guī)范；

 - 系統(tǒng)優(yōu)化：升級(jí)信息系統(tǒng)，保障結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確上傳，與醫(yī)保平臺(tái)無(wú)縫對(duì)接；

 - 人員培訓(xùn)：讓店員熟悉即時(shí)結(jié)算流程，提升政策理解能力和服務(wù)專業(yè)性。

醫(yī)保即時(shí)結(jié)算新政既是藥店的“及時(shí)雨”，也是行業(yè)的“過(guò)濾網(wǎng)”。它將緩解中小藥店的生存壓力，避免因回款困難導(dǎo)致的關(guān)店潮；同時(shí)倒逼經(jīng)營(yíng)不規(guī)范、系統(tǒng)落后的藥店出局。未來(lái)，那些合規(guī)經(jīng)營(yíng)、適配新政的藥店，將在現(xiàn)金流改善、成本降低的加持下，迎來(lái)更穩(wěn)健的發(fā)展空間。