護理文件書寫是臨床護理的核心環節，其中體溫單繪制與醫囑處理是考題高頻考點，也是護理差錯的高發領域。從眉欄信息到時間記錄，從醫囑分類到執行核對，細節疏漏可能導致嚴重醫療風險。本文將結合典型案例，深度解析體溫單繪制與醫囑處理的易錯點及應對策略，助力考生精準避坑。

一、體溫單繪制易錯點

1、眉欄信息填寫錯誤

眉欄需用藍（黑）墨水筆填寫，包含患者姓名、住院號、床號、日期等關鍵信息。常見錯誤包括：住院號涂改、手術天數記錄錯誤（如術后第3天誤填為“Ⅱ-3”）、日期換月未標注（如“30,10-1”未明確月份）。

2、時間記錄不精確

40℃～42℃橫線間需用紅筆豎寫具體時間（如“入院—十五時三十分”），但實際易出現以下問題：

時間模糊：如“上午9時”未精確到分鐘；

遺漏關鍵事件：手術、請假外出未標注時間；

跨頁時間斷層：如體溫單換頁時未銜接前頁最后記錄時間。

3、體溫符號與連線錯誤

物理降溫后體溫需用紅圈“○”標注，并用紅虛線與降溫前體溫相連，但護士常誤用藍線連接或漏標紅圈；

脈搏短絀時，脈率（紅點“●”）與心率（紅圈“○”）需分別連線，中間用紅線填滿，但實際易混淆連線方式；

呼吸頻率記錄錯誤：如用數字描述時未上下交錯填寫，或用符號表示時未用藍點“●”。

4、出入量與大便記錄缺陷

出入量需分項記錄（如晶體液、膠體液、飲食），但護士常合并記錄為“總量2000ml”；

大便次數記錄錯誤：如灌腸后排便3次應記為“3/E”，但易誤寫為“E3”或“3E”；

特殊情況未標注：如大便失禁應記“※”，人工肛門記“☆”，但護士常漏標。

二、醫囑處理易錯點

1、醫囑分類與執行混淆

長期備用醫囑（prn）與臨時備用醫囑（sos）易混淆：如“地西泮5mg po sos”有效期為12小時，但護士可能誤按長期醫囑執行；

口頭醫囑執行不規范：搶救時口頭醫囑需護士復誦、醫生確認后執行，但實際易出現未復誦或補記不及時；

停止醫囑未標注：如“一級護理”停止時需用紅筆寫“停止”，但護士可能用藍筆或漏標。

2、醫囑核對與簽名缺陷

醫囑單漏簽名：如執行醫囑后未及時簽名，或由他人代簽未注明代簽人信息；

醫囑時間錯誤：如醫生開具醫囑時間為14:00，護士執行時間為14:30，但記錄為14:00；

重整醫囑錯誤：如轉科后重整醫囑時未寫“重整醫囑”日期，或抄錄錯誤導致治療中斷。

3、特殊醫囑處理不當

輸血醫囑記錄不全：如輸血200ml需記錄血型、交叉配血結果及輸血反應，但護士常漏記血型；

藥物過敏史模糊：如僅記錄“青霉素過敏（+）”，未描述過敏反應類型（如皮疹、休克）；

護理措施描述模糊：如“加強翻身”未說明頻次及評估，導致壓瘡風險增加。

三、應對策略

1、強化培訓與考核：定期組織體溫單繪制與醫囑處理專項培訓，結合案例分析易錯點；

2、使用信息化工具：采用電子病歷系統自動生成時間戳、過敏史結構化模板，減少人為錯誤；

3、建立質控機制：實行三級質控（護士自查、護士長審核、質控組抽查），確保記錄完整率≥95%；

4、法律風險教育：通過醫療糾紛案例解析，強化護士對護理文件法律效力的認知。